Impedir las recaídas en pacientes operados con cáncer utilizando una vacuna personalizada. Qué titular y qué buena noticia sería… Pero no estamos ahí, al menos no todavía.
No todo está resuelto y los avances anunciados ofrecen esperanza, pero abren también nuevos interrogantes
Impedir las recaídas en pacientes operados con cáncer utilizando una vacuna personalizada. Qué titular y qué buena noticia sería… Pero no estamos ahí, al menos no todavía.
Con esta mezcla de esperanza y cautela llegábamos los asistentes a la Charla Presidencial de la doctora Georgina Long en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO). Una sala inmensa esperando literalmente ver los datos y cifras que se llevaban meses anticipando sobre INTerpath-001. Este es un nombre complejo para un ensayo clínico en fase III realizado en pacientes en fases tempranas del melanoma con riesgo potencial de metástasis (estadios IIB-IV resecables). El objetivo principal a demostrar es que intismeran, una vacuna de mRNA (de ARN mensajero) “a la carta”, aumentaba el efecto de un agente inmunomodulador ―el anticuerpo pembrolizumab, comercializado bajo la marca Keytruda― para reducir las recaídas tras la cirugía.
Las expectativas eran mayúsculas, porque las propias compañías desarrolladoras de intismeran, Moderna y Merck/MSD, ya habían anunciado este verano que el ensayo había alcanzado sus objetivos, y hace unos días se filtraron más datos: una reducción del 42% en el riesgo de recaída y del 38% en el riesgo de metástasis El estudio era, además, extraordinario por su escala: 1.137 pacientes y 157 centros hospitalarios en muy distintos países.
Como científica ―y como paciente de cáncer―, me sentí afortunada por poder asistir a la presentación, una tras otra, de las gráficas de supervivencia y de los análisis estadísticos del ensayo, con el entusiasmo habitual de la ponente. El dato objetivo más relevante es que, tras 24 meses, el 82% de los pacientes tratados con la combinación de intismerán y pembrolizumab permanecía libre de recaída, frente al 70% que fue tratado solo con pembrolizumab. Se insistió, sin embargo, en que el período de estudio es todavía limitado, y que el efecto sobre supervivencia global todavía no puede determinarse.
¿Qué supone este ensayo desde un punto de vista práctico? En estos últimos días hemos recibido en el CNIO muchos mensajes de pacientes alrededor de una misma pregunta: “Tengo metástasis, ¿es esta vacuna para mí?”. Entiendo perfectamente la preocupación de personas que buscan, a veces de forma desesperada, nuevos tratamientos. Precisamente por eso, creo que la respuesta tiene que ser clara. En este momento, esta terapia no es aplicable a estos casos.
Los resultados anunciados por Moderna y Merck son importantes, pero conviene situarlos. El tratamiento se ha probado después de la cirugía, en personas con melanoma de alto riesgo y en combinación con una inmunoterapia ya utilizada en este tipo de tumor. En este caso, el sistema inmunitario, nuestro mecanismo natural de defensa, tiene que localizar y atacar un número relativamente pequeño de células malignas que se puedan haber diseminado antes de la extirpación del tumor. Esta es una situación diferente en un paciente con múltiples metástasis, que pueden contener un gran volumen de células tumorales, con subclones diferentes entre sí y con defensas muy debilitadas. No es una vacuna para tratar el melanoma avanzado, ni tampoco para prevenirlo.
Dicho esto, hay motivos para el entusiasmo, y empiezan por la tecnología. Hasta ahora, personalizar un tratamiento en tumores con muchísimas mutaciones era casi un salto al vacío, porque no era obvio predecir cuáles pueden ser reconocibles o “despertar” el sistema inmunitario. Quizá uno de los grandes avances de estas vacunas de mRNA es la capacidad de personalización que permiten.
El proceso no es trivial, porque implica secuenciar el tumor y la sangre de cada paciente, seleccionar con distintos algoritmos de inteligencia artificial las mutaciones con mayor potencial para ser reconocibles por el sistema inmunitario (uno de los puntos más diferenciales de esta tecnología). Luego, se codifican hasta 34 de estas alteraciones en un único vector de mRNA, para empaquetarlas en vesículas que son administradas. El proceso no requiere extraer células del paciente, modificarlas o expandirlas y, por ello, es conceptualmente automatizable, aunque logísticamente complejo… ¿Y qué ocurrirá, como decía antes, en enfermedad metastásica? Otro punto importante que mencionó en la misma sesión la doctora Inge Marie Svane (Hospital Universitario de Copenhague) es la estrategia de tratamiento. Está en discusión un posible beneficio de incluir intismeran antes de la cirugía (neoadyuvancia) en lugar de después (adyuvancia).
Un estudio clínico de este tipo en fase III ofrece esperanza, a la vez que abre nuevos interrogantes. ¿Cuánto durará el beneficio? ¿Qué pacientes se beneficiarán más? ¿Funcionará igual en otros tumores, especialmente en los llamados “tumores fríos”, que no activan el sistema inmunitario? ¿Y qué ocurrirá, como decía antes, en enfermedad metastásica?
Para los pacientes queda pendiente también el dónde, cuándo y cómo. ¿Dónde se fabricarán estas vacunas para que lleguen a distintos países y cuándo estarán disponibles? Recordemos que se necesita antes conseguir la aprobación regulatoria y, después, el proceso de negociación de precio y financiación.
Esto es importante porque en España, por ejemplo, la mediana actual desde la autorización europea hasta la financiación pública de un medicamento oncológico innovador es superior a 500 días. Y, finalmente, ¿cómo se garantizará el acceso? Uno de los grandes desafíos es conseguir que la personalización que permiten estas vacunas de mRNA sea escalable a un gran número de pacientes, y que el coste sea asumible para los sistemas de salud.
La presentación de la Dra. Long no resolvió todas las preguntas con respecto a estas vacunas, pero evidenció cómo la ciencia y la colaboración internacional han permitido que una idea extraordinariamente compleja pueda llegar a los pacientes. Sigamos apoyando la investigación, para conseguir que esa personalización sea posible y llegue cuanto antes a tantas personas con cáncer que necesitan nuevas alternativas para conseguir vivir más y mejor.
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